省醫(yī)保局于4月在全省范圍內(nèi)開展“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”為主題的醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。我局將以此次集中宣傳月活動為契機(jī)，分期曝光醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，構(gòu)建全社會參與醫(yī)保基金監(jiān)管的良好氛圍。2022年第三期典型案例具體如下：

　一、晉江市泰生大藥房有限公司成功分店違規(guī)提供醫(yī)保結(jié)算案

　　2020年8月7日，泉州市醫(yī)保中心晉江分中心稽核人員到晉江市泰生大藥房有限公司成功分店開展日常檢查，通過調(diào)取藥店刷卡結(jié)算影像、篩查數(shù)據(jù)、詢問參保人等方式，查實(shí)該藥店為非定點(diǎn)零售藥店違規(guī)提供醫(yī)保結(jié)算，涉及違規(guī)金額827元。

　　依據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心晉江分中心對該藥店作出如下處理決定：一是發(fā)放“紅牌”，拒付相關(guān)違規(guī)金額并收取違約金共計(jì)2481元；二是解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請。

　二、南平市延平區(qū)益春堂藥店違規(guī)案

　　2021年5月，南平市醫(yī)保中心延平管理部在開展日常稽核時(shí)，查實(shí)延平區(qū)益春堂藥店存在未按實(shí)上傳醫(yī)保端數(shù)據(jù)、副食品上架（無健字號的中國勁酒上架）、處方簽章不全、藥師不在崗等問題。

　　依據(jù)《南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，南平市醫(yī)保中心延平管理部對該藥店作出如下處理決定：中止醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議180日（2021年6月3日至2021年11月30日），并扣該定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核分10分。

三、福安市康康醫(yī)藥有限公司違規(guī)套刷醫(yī)保基金案

　　2021年5月25日，寧德市醫(yī)保檢查組在對福安市康康醫(yī)藥有限公司檢查中，發(fā)現(xiàn)該藥店醫(yī)保系統(tǒng)銷售金額比該公司藥品“進(jìn)、銷、存”臺賬資金多出170086元。經(jīng)查，該藥店存在利用參保人空刷醫(yī)保卡套取醫(yī)保基金的行為。參保人在手機(jī)上生成電子醫(yī)保碼后，通過微信發(fā)送給該藥店銷售人員。銷售人員在醫(yī)保系統(tǒng)按照一定金額輸入相應(yīng)藥品和數(shù)量后，用參保人發(fā)送來的電子醫(yī)保碼進(jìn)行掃描確認(rèn)，最后每筆按10%收取傭金，將90%的現(xiàn)金以微信方式轉(zhuǎn)還給參保人。

　　依據(jù)2021年《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》及有關(guān)規(guī)定，福安管理部對福安市康康醫(yī)藥有限公司作出如下處理：一是對該藥店一次記12分，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請。二是責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用170086元。

　四、福安市洋邊安康藥店違規(guī)提供醫(yī)保結(jié)算案

　　2021年12月，寧德市醫(yī)保中心福安管理部接到舉報(bào)線索，反映福安市洋邊安康藥店為非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡。福安管理部通過提取福安市洋邊安康藥店視頻影像，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保刷卡疑點(diǎn)明細(xì)90筆。2021年12月20日，福安管理部組織檢查組通過抽查比對該店進(jìn)銷存臺賬和醫(yī)保刷卡結(jié)算數(shù)量、問詢調(diào)查藥店工作人員的方式開展現(xiàn)場稽核。經(jīng)查，該定點(diǎn)藥店存在為其他非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人代刷卡的違規(guī)行為，同時(shí)還存在進(jìn)銷存臺賬不符、將營養(yǎng)保健品使用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為，涉及醫(yī)保費(fèi)用30085.79元。

　　依據(jù)2021年《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》及有關(guān)規(guī)定，福安管理部作出如下處理決定：一是解除與該定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再簽訂。二是追回該藥店違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用30085.79元。三是對該藥店違規(guī)行為記分扣分18分，納入年終考核評分，藥店信用等級評為E級。四是對主體藥店的主要負(fù)責(zé)人陳某華、直接責(zé)任人林某清作出5年內(nèi)不得從事醫(yī)保相關(guān)活動的處理。

　　五、詔安燈火網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有限責(zé)任公司騙取生育津貼案

　　2021年2月26日，漳州市醫(yī)保中心詔安分中心在詔安燈火網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有限責(zé)任公司申報(bào)領(lǐng)取黃某群生育津貼時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。詔安分中心通過上門稽核、問詢調(diào)查該公司相關(guān)人員以及發(fā)函稅務(wù)部門和市場監(jiān)管部門協(xié)查等方式查實(shí)，參保人黃某群、沈某妹等6人系掛靠詔安燈火網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有限責(zé)任公司繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育險(xiǎn)，與該公司不存在勞動關(guān)系。2021年2月26日，該公司負(fù)責(zé)人沈某在漳州市醫(yī)保中心詔安分中心醫(yī)保服務(wù)窗口代黃某群申報(bào)領(lǐng)取生育津貼35750元。3月25日，沈某在代沈某妹申報(bào)生育津貼報(bào)銷時(shí)，詔安分中心及時(shí)發(fā)現(xiàn)，拒絕給予報(bào)銷。

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》，詔安醫(yī)保部門作出如下處理：一是追回已發(fā)放的生育津貼35750元；二是將案件線索移送至詔安縣公安局。2021年9月30日，詔安縣人民法院以詐騙罪判處該公司負(fù)責(zé)人沈某有期徒刑一年，并處罰金人民幣8000元。